口角炎是一种临床常见的口腔黏膜病症，其临床表现通常为口角区皮肤黏膜同时发生的充血发红或湿白，可有线状皲裂或渗出结痂，常常对称发生，可导致患者张口受限，进食困难。目前，口角炎已公认为是念珠菌感染相关的病损之一，但是临床医师很少进行口角处微生物检查，口角处的念珠菌检出率也较低，不利于科学诊断，也不符合循证原则。
因此宁波友好医院尝试了一种念珠菌检出率的比较性研究。本项研究旨在探讨口角念
珠菌阳性检出的影响因素，为临床或流行病学调查寻找方法学支撑和理论基础，以期进一步指导临床工作。
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1、研究对象
本研究为横断面研究，选取2012-11 ～ 2013-01 就诊于宁波友好医院黏膜科、临床检查发现口角区病损并符合下列诊断标准的患者。
2 、诊断标准和排除标准
口角炎的诊断标准主要依据临床检查，即单侧或双侧口角区出现湿白、充血、糜烂、皲裂、渗出结痂。排除标准: ①不能配合检查的患者; ②近期口角区使用过局部药物治疗的。
对患者进行问卷调查，内容包括患者的姓名、性别、年龄等背景资料; 记录既往口角炎及口腔真菌感染的患病史及用药史; 记录本次患病的临床检查所得的症状及体征，同时留取临床照片; 最后记录菌种培养结果。
3、 口角念珠菌的检查方法
每位患者同时使用以下3 种方法对口角区念珠菌进行检查。
（1）湿棉拭子法即使用无菌棉拭子浸无菌水后，擦取口角病损处渗出物，然后即刻划线接种在沙保罗培养基中。
（2）液体保存法使用无菌干棉拭子擦拭口角病损后，将其溶解于1 ml 无菌水中，将液体冷冻于－ 4 ℃低温保存24 h 后，解冻、3 000 r /min 离心，弃上清，将剩余0． 5 ml 液体接种于沙保罗培养基中。
（3）刮片法即先用无菌干棉拭子擦去口角患处表面液体，然后使用质地稍硬无菌器械轻刮患处，直至确定刮取到局部表皮浅层脱落细胞，刮取物立即接种于沙保罗培养基中。
本院口角炎康复病例[真实的治疗前后对比相片]
上述3 种方法的沙保罗培养基经37 ℃、48 h 培养后，记录菌落数并转种于科玛嘉培养基进行初步的菌种鉴定，再经过37 ℃下培养48 h 后，根据菌种显色情况判断读取结果。
依据培养结果指导临床药物使用并追踪部分患者的治疗效果。
4 、唾液念珠菌的检查方法
所有入选患者除记录口腔检查情况外，均接受唾液念珠菌培养。具体方法如下: 将患者静态唾液稀释10 倍后，取0． 5 ml 接种于沙保罗培养基， 37 ℃恒温培养48 h 后，记录菌落数并转种于科玛嘉培养基进行初步的菌种鉴定，再经过37 ℃下培养48 h 后，根据菌种显色情况判断读取结果。
5、 结果
念珠菌实验室检查结果
每位患者同时接受唾液及口角局部的念珠菌检查， 68 例临床诊断为口角炎的患者中37 例( 54． 4%)口角局部检出念珠菌，同时68 例患者中51 例( 75%)唾液中检出念珠菌，其中口角区检出念珠菌患者的唾液亦全部检出念珠菌，反之则不然。经卡方检验，显示口角区念珠菌的检出与唾液念珠菌检出显著正相关，P = 0． 000( 表2) ，二者具有高度一致性。
表2 显示: 患者口角念珠菌检出率和唾液念珠菌检出率经过卡方检验，χ2 = 26． 66，P ＜ 0． 05，差异有显著性意义。
在湿棉拭子法、液体保存法及刮片法中口角念珠菌的检出率分别是50% ( 34 /68) ，42． 6% ( 29 /68 ) ，39． 7%( 27 /68) ，经多个样本卡方检验，三者间差异无显著性，三者与累计检出率( 54． 4%) 之间亦差异无显著性( P ＞ 0． 05) ( 表3) 。经菌种鉴定，35 例患者的中33 例口角为常见的白色念珠菌感染( 92． 3%) 。
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6、临床病损与症状
（1） 口角黏膜出现的病损与症状临床检查结果显示: 口角炎患者出现充血、渗出、皲裂、结痂或血痂、潮湿发白、口角组织增生的比率依次降低( 表4) 。仅5 例患者( 7． 4%) 开口受限， 10 例患者( 14． 7%) 伴疼痛感，5例患者( 7． 4%) 有烧灼感。经Spearman 双变量相关分析，上述口角黏膜出现的病损与症状中仅渗出病损与口角念珠菌阳性显著正相关( r = 0． 331，P =0． 006) 。
（2）唇红黏膜伴发的病损对于相邻的唇红病损的检查发现，44 例患者唇红黏膜正常，占64． 7%，22例患者唇红干燥脱屑，占32． 4%，3 例唇红渗出结痂者仅占4． 4%，并且与其他病损同时存在; 2 患者唇红出现针尖大小水泡( 2． 9%) ，3例患者有皲裂( 4． 4%) 也与其他病损并存。
（3）口内黏膜念珠菌感染的确诊对所有口角炎患者，还常规进行了口内黏膜的病损的检查，结合唾液真菌检查的阳性结果，诊断1 例患者( 1． 5%) 为急性红斑型念珠菌病，44 例患者( 64． 7%) 为慢性红斑型念珠菌病，1例患者( 1． 5%) 为慢性增值型念珠菌病，其余22 患者( 32． 4%) 无口内黏膜念珠菌病。
讨论
１、口角炎确是念珠菌感染相关的病损之一
口角炎按其发病原因可以分为: 感染性口角炎、营养不良性口角炎、接触性口角炎、创伤性口角炎。其中感染性口角炎在临床工作中最为常见，其致病因素可能为细菌、病毒和真菌。细菌和病毒性口角炎相对少见，病程短( 常为数日) ，且多单侧发生; 真菌性口角炎较多见，病程较长( 常为数周或数月) ，多为双侧对称发生。本研究中口角炎患者的平均病程达( 10． 92 ±14． 92) 个月，源于多数患者是真菌性口角炎，病程达数月或数十月。
过去医生通常凭借临床经验诊断口角炎，也就是根据患者的临床表现进行诊断，极少进行病损局部的病原学检查，且直接予抗生素或抗真菌药物涂布。这为临床疗效的判断以及避免药物滥用带来了很多困难。
虽然口角炎已被公认为是念珠菌感染相关的病损之一; 但对于长期患有口角炎的患者来说，病损处常常为混合性感染，即真菌合并细菌的感染，细菌可为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌等常见菌。本研究发现口角炎患者的54.4% 可从口角局部检出念珠菌，即说明了真菌性口角炎占到了口角炎的过半份额，念珠菌是口角炎的主要致病因素; 也说明了口角炎致病因素组成的复杂性，还有45． 6% 的口角炎可能是由病毒感染、细菌感染、混合感染、营养不良或过敏因素所致，确切机制还有待于进一步研究。
2、口角感染念珠菌的相关因素分析
本研究显示在临床患有口角炎的患者中女性稍多于男性，这与其他口腔念珠菌病相似。患者多为中老年人，全身状况相对较差，虽有2 个22 岁和23 岁的患者，但她们一人患有贫血，一人患者有淋巴瘤，这造成免疫力降低为念珠菌的生长提供了条件。
尽管如此，统计学显示口角区念珠菌的检出与全身患病情况没有相关性，这可能与本研究患者全身疾病中有较大组分为高血压等病，不足以造成全身免疫低下状态，从而营造口角念珠菌易生的条件，亦反映出口角区的念珠菌可能更多与局部因素相关，这可能也是口角炎不同于口腔念珠菌病之点，后者多与全身易感性相关，本研究结果唾液念珠菌检出率与全身情况显著正相关支持了这一点。
在本项研究中包括很多可摘义齿的佩戴者，但统计结果显示可摘义齿因素与口角念珠菌的检出没有显著相关性，这虽与以往的文献报道有所不同，但反映了口角区环境有别于口腔内环境的特点; 本研究唾液念珠菌检出率反而与戴可摘义齿显著正相关的结果亦证实了这一环境区别。口角区检出的真菌主要仍为白色念珠菌。
本研究发发现口角念珠菌的存在与唾液念珠菌的存在显著相关，所有口角区念珠菌阳性的患者中唾液念珠菌均为阳性，这是口角念珠菌的存在与局部环境更加相关的又一佐证。并提示我们: 在无条件进行口角真菌检测而有条件得到唾液真菌检测结果时，可以参考后者协助诊治; 由此推测，在治疗口角念珠菌的同时也应治疗口腔内的念珠菌感染，以期彻底清除感染源，从而获得更好更加持久的疗效。
本研究结果显示: 口角炎患者出现充血( 85． 3%) 、渗出结痂( 47． 1%) 、皲裂( 47． 1%) 、潮湿发白( 29． 4%) 、口角组织增生( 5． 9%) 病损的比率依次降低，这更新了我们以往认为湿白是口角炎较多临床表现的观念，而且出现频率高的病损并不一定与念珠菌关系密切，本研究中与口角念珠菌检出显著正相关的临床病损是渗出结痂。提示在临床工作中发现口角区的这种病损时应高度注意排查有无念珠菌感染。虽然本项研究中口角区主要检测出的是念珠菌，
但是在实验过程中还是能够见到一些杂菌生长的病例。这与以往很多学者认为感染性口角炎常为混合感染的观点一致。对口角炎同时进行抗菌和抗真菌的治疗就是必要的。
