［摘要］ 目的初步分析口腔扁平苔藓患者舌象特点。方法对患者组110 例口腔扁平苔藓患者及对照组34 例正常人舌象特点进行观察，分析舌象变化与口腔扁平苔藓临床分型的相关性。结果患者组舌色淡红、白苔的检出率显著低于对照组; 舌色紫瘀、黄苔、舌苔厚、润滑、燥涩、腻苔的检出率均显著高于对照组( P 均＜ 0.05) 。糜烂型口腔扁平苔藓患者及舌部口腔扁平苔藓患者花剥苔的检出率显著增加( P 均＜ 0.05) 。结论口腔扁平苔藓患者的中医症候与湿、热、瘀有关，其舌象变化一定程度上可以反映病情变化。
口腔扁平苔藓( OLP) 是常见的口腔黏膜病，患病率约为0.51%。其损害特点为口腔黏膜出现小丘疹连成的树枝状或网状白色细纹及充血、糜烂、萎缩和水疱等。目前对OLP的治疗国外多采用皮质类固醇等西药和物理治疗，而国内中医中药治疗则成为重要的补充治疗。中医认为，人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化都能客观的反映于舌象上，因而舌象能比较客观及时地反映病情的变化。通过对OLP 患者舌象的研究，能够阐明其病邪的性质，为OLP 的中医辨证治疗、判断转归预后及治疗时机的把握提供参考。2009 年8 月—2010 年3 月，笔者对就诊于宁波友好医院口腔黏膜专科医院的110 例口腔扁平苔藓患者及34 例正常人的舌象进行对照研究，现将结果报道如下。
一、临床资料
1. 受试者来源口腔扁平苔藓患者选自上述时期就诊于宁波海曙友好医院口腔黏膜科的110 例; 对照者选自2010 年3—4 月于宁波友好医院口腔黏膜科陪同患者就诊且符合条件的志愿者，共34 例。110 例患者组中男36 例，女74例; 年龄( 53.11 ± 12.2) 岁，吸烟16 例。34 例对照组中男10例，女24 例; 年龄( 49.09 ± 5.7) 岁，吸烟4 例。2 组受试者年龄及性别分布比较均无显著性差异( P ＞ 0.05) 。
2. 受试者纳入标准
(1) 患者组纳入标准:
①符合《口腔黏膜病学》( 第4版，人民卫生出版社) 中口腔扁平苔藓的诊断标准; ②通过询问病史、临床检查、实验室检查等获得明确诊断。
(2)排除标准:
①患有其他已确定的口腔黏膜疾病者; ②患有高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤患者; ③1 个月内使用过抗生素、3 个月内使用过免疫制剂者; ④某些药物或银汞合金充填物可能引起苔藓样反应者; ⑤妊娠期、哺乳期妇女。
(3)对照组纳入标准:
①与口腔扁平苔藓患者的年龄、性别匹配; ②无高血压、糖尿病、冠心病及肿瘤等全身性疾病;③无长期服用抗生素或激素类药物史; ④无口腔黏膜病史，口腔检查时未发现口腔黏膜病损。
3 .问卷调查与口腔检查对每位受试者进行问卷调查，内容包括: 性别、年龄、是否吸烟、是否存在口腔黏膜病史等内容。口腔检查由口腔科专业医师进行。
4. 舌象的采集与分析舌象观察在白天自然光线或室内白炽灯光线下进行，避免光线过强或过暗等。观察时患者采用正坐位，自然将舌体伸出口外，舌体放松，舌面平展，舌尖略向下，尽量张口充分暴露舌体。嘱受试者不要过分用力或卷缩，以免因肌肉过分用力压迫血管而呈现假象舌色; 亦注意避免受试者伸舌时间过长，可闭口几分钟再伸舌重新观察。望舌时要求有充足的自然光线，尽可能使光线直射入口内，舌面上应避免食物和药物沾染舌苔。拍摄舌象照片。舌象图片全部采用Canon IXUS100IS 型1200 万像素数码相机。受试者采取与舌象观察时相同的坐姿，光线要求亦相同。舌象图片读解参照舌象比色板及《中医临床舌诊图谱》，实行3 名专业人员( 1 名为博士研究生，1 名为中医专业主治医师，1 名为中医专业副主任医师) 会诊的方法，最后形成一致性结论，尽量排除饮食、药物、刮舌苔、口呼吸及主观因素的影响。舌象观察内容包括: 舌质/舌色( 淡白、淡红、红绛、暗红、紫瘀) ; 舌形( 苍老、胖舌、瘦薄、裂纹、齿痕、适中) ; 舌苔的苔质( 厚、薄、润滑、燥涩、腐、腻、花剥苔、糙粘) ; 苔色( 白、黄、灰黑) ; 舌苔分布( 全舌、舌中、舌侧、舌根) 。经过计算，三人的一致性较好，kappa 值＞ 0.75。
5 .统计学处理采用SPSS 16． 0 软件，统计各组数据不同舌象的百分率，并且采用卡方检验的方法对不同组别之间的百分率进行比较。
二、结果
1. 组舌色特点2 组淡红舌检出率、紫瘀舌检出率比较有显著性差异( P 均＜ 0．05) 。见表1。
2. 组舌形特点患者组中的异常舌形如苍老、胖舌、瘦薄、裂纹、齿痕的检出率与对照组比较均没有显著性差异( P均＞ 0.05) 。见表2。
3 .组舌苔苔色特点患者组白苔的检出率5%( 6 /110) ，对照组为41%( 14 /34) ，2组比较有显著性差异( P = 0.000 ＜0.05) ; 患者组黄苔的检出率94%( 104 /110) ，对照组为59%( 20 /34) ，2组比较有显著性差异( P = 0． 000 ＜ 0.05) ; 2 组均无灰黑苔患者。
4 .组舌苔苔质特点患者组舌苔厚、润滑、燥涩、腻苔的检出率显著高于对照组，薄苔的检出率显著低于对照组。见表3。
5 .组舌苔分布特点110 例OLP 患者中102 例( 93%)舌苔为全舌均匀分布，对照组29 例( 85%) 舌苔为全舌均匀分布。2 组舌苔分布检出率比较无显著性差异( P = 0.327 ＞0.05) 。
6. 患者组不同分型患者舌象的特点110 例OLP 患者根据临床表现分为普通型45 例、充血型30 例、糜烂型35 例，各型花剥苔检出率分别为2% ( 1 /45) ，0( 0 /30) ， 11% ( 4 /35) ，3组比较有显著性差异( X2 = 6.212，P = 0.045 ＜ 0.05) 。3 组患者其他舌象的检出率比较没有显著性差异。
7 .不同部位口腔扁平苔藓患者舌象特点的比较110 例OLP 患者之中， 24 例患者存在舌部病损，其中有4 例检出花剥苔占17%。不存在舌部病损的86 例OLP 患者中仅有1 例检出花剥苔，花剥苔的检出率比较有显著性差异(X2 = 7.129，P = 0.008 ＜ 0.05) 。其他舌象的检出率2 组比较没有显著性差异。
三、讨论
由于中医的诊断方法具有一定的主观性，本研究在舌象研究方法上，既保留了传统的临床现场望诊判断并记录，又采用数码成像保留舌象资料，以便在研究中采取统一判定标准，增加会诊式读解分析，从而增加了本研究舌象判断的多重性和客观性，在一定程度上加强了观测的准确性。正常人的舌象表现是淡红舌、薄白苔，不燥不腻，反映脏腑功能及津液的蒸发敷布正常。现代研究表明，舌色的变化与血液循环、体液状况、机体生理失调、组织与细胞代谢障碍等有密切关系。舌苔的变化与丝状乳头增生、角化增剧、细菌的作用、口腔中存在水分多少以及全身营养状况、脏器疾病等有关。
口腔黏膜病的中医病机包括: 邪盛正衰、阴阳失调、气血失常、津液代谢失常、内生五邪。目前国内仅有个别资料初步报道了口腔黏膜病患者的舌象特点，尚无进一步的研究。中医理论认为OLP 病因是情志不畅、气机失和、气滞血瘀、局部血流受阻，易致邪毒蕴聚于肌肤腠理之同，从而形成口腔局部病损。从舌色舌形和舌苔变化可以反映OLP的性质，病邪主要与热、湿、瘀有关。患者组舌黄苔的检出率显著高于对照组，表明本病邪主要具有热毒性质。厚苔、腻苔检出率均显著高于对照组，表明本病邪入侵体内，为湿毒性质。舌色紫瘀的检出率显著高于对照组，说明已出现热入营血导致血瘀。此外OLP 患者淡红舌显著减少，表明同时存在五脏元气的损耗。当然临床辨证时须苔、色、形、质结合参考，不可割裂来看，如腐腻苔多是食积痰浊，黄厚腻苔多主湿热，舌色板滞，紫暗少苔而润滑，多为瘀血停滞; 红紫杂现而色不均匀，或有瘀点瘀斑，皆为血瘀。舌苔由白转黄，是病邪由表入里，由轻变重，由寒化热; 舌苔由润转燥，舌色淡红转红，是热渐盛而津渐伤; 舌苔由厚变薄，由燥转润，表示病邪渐退，津液复生。本结果与常见OLP 中医症候分型结果一致: 阴虚有热型( 见舌质红，苔少) 、脾虚夹湿型( 见舌苔白厚或厚腻) 、气滞血瘀型( 见舌质紫瘀或舌腹面小血管微曲张)。
根据OLP 患者的临床表现，可以分为普通型、充血型和糜烂型三大类。不同类型OLP 患者的舌象特点也有所不同，其中糜烂型OLP 患者花剥苔的比例显著增加，表明该型患者阴气受损，胃气大伤。存在舌部病损的OLP 患者中花剥苔的检出率显著增加，说明舌部病损对OLP 患者的舌象也有一定影响。
不同舌苔者细胞免疫水平不同，白苔者细胞免疫水平低于黄苔者，厚苔者明显高于薄苔和剥苔者。舌象一定程度上可以反映OLP 患者免疫功能状态。OLP 的确切病因及发病机制至今不明，多数学者发现OLP 与免疫因素有关，认为该病的发生和发展过程中存在由T 细胞介导的免疫应答。由于酸性非特异性酯酶( ANAE ) 相对地为T 淋巴细胞所特有，并可发挥T 细胞的杀伤靶细胞作用，因此其活性变化可反映T 细胞的功能状态，能在一定程度上代表机体的细胞免疫水平，正常人舌苔中ANAE 活跃。通过多元逐步回归分析已经建立了正常薄白苔、虚寒薄白苔及病理白厚、薄黄、黄厚、花剥、光剥舌苔这七种常见舌苔的细胞化学计量诊断模型。其中ANAE 活性增强是薄黄苔形成的主要因素之一;而花剥苔中ANAE 活性明显减弱; 虚寒薄白苔及病理白厚苔者ANAE 活性显著低于正常人，表明其体内细胞免疫功能低于正常。糜烂型口腔扁平苔藓患者花剥苔的检出率显著增加，说明该型患者免疫功能状态可能较其他类型患者更为低下。目前不同中医证型的OLP 患者其免疫状况已证实存在一定差异性，关于不同舌象与OLP 患者免疫功能的关系还需要进一步的实验来验证。
总之，宁波友好医院口腔黏膜科专家认为舌苔多能反映邪气性质与深浅，但也需要配合观察舌色。观察OLP 患者舌象一方面可以反映疾病的中医病机和病情变化，另一方面也可以较直观地反映出机体免疫功能的某些变化。希望今后能够进一步从分子生物学乃至基因水平揭示OLP 舌象反映机体免疫功能改变的机制。
